جطو ينشر غسيل مستشفى المحمدية: أزيد من 183 مليون قيمة أدوية فاسدة

الدار/ بوشعيب حمراوي

أسفرت المراقبة، التي أنجزها المجلس الأعلى للحسابات بشراكة مع المجلس الجهوي للحسابات لجهة الدار البيضاء/سطات، عن تسجيل مجموعة من الملاحظات وإصدار توصيات. لخصها التقرير في غياب نظام الحكامة، علما أنه كان من ضمن الأهداف المسطرة في المخطط الاستراتيجي لوزارة الصحة للفترة ما بين 2012 و 2016 . والذي نص على تطوير الحكامة بالمستشفيات العمومية ووضع آليات للتدبير ترتكز على التعاقد والنجاعة.

كما تبين وجود نقائص أخرى على مستوى الحكامة، منها غياب مشروع المؤسسة الاستشفائية، حيث لم يتم إعداد وثيقة "مشروع المؤسسة الاستشفائية" المتعلق بالمركز الاستشفائي المحمدية إلى حدود منتصف سنة2017، والوثيقة تحدد الأهداف العامة للمؤسسة الاستشفائية وكذلك الوسائل التي يتطلبها الاستشفاء من موظفين وتجهيزات بمختلف أنواعها والتي يجب على المستشفى التوفر عليها لتحقيق أهدافه. كما تبين قصور في عمل هيئات التنسيق والدعم، حيث أنه

على مدير المستشفى  أن يستعين في أداء مهامه بهيئات للتنسيق والدعم، وذلك حسب حجم أنشطة المستشفى، ولاسيما لجنة المؤسسة، ولجنة التتبع والتقييم ومجلس الأطباء وجراحي الأسنان والصيادلة ومجلس الممرضين والممرضات . وذلك تطبيقا لمقتضيات المادة 13 من المرسوم رقم 2.66.566 بتاريخ 13 أبريل 2007 المتعلق بالتنظيم الاستشفائي. ولقد قام المركز بإحداث مختلف هذه الهيئات، ولكن ورغم أهمية الاختصاصات المخولة لها، اتضح أنها لا تؤدي دورها بالشكل المطلوب.

كما سجل التقرير عدم تفعيل التوجهات الاستراتيجية للوزارة، خلافا لأحكام المادة 5 من المرسوم رقم 2.66.566 المذكور أعلاه والملحق 1 من المرسوم رقم 2.14.562 الصادر في 24 يوليوز 2015 والمتعلق بالمنظومة الصحية وبعرض العلاجات، والخريطة الصحية والمخططات الجهوية، لعرض العلاجات، لا يقدم المركز الاستشفائي بالمحمدية جميع العلاجات التي يجب أن تقدمها المراكز الاستشفائية

الإقليمية. ويتعلق الأمر بمصلحة الإنعاش، كما أن مصلحة الفحص بالأشعة لا توفر على المداومة على مدار 24 ساعة مما يؤثر سلبا على عمل مصلحة المستعجلات.

وأوصي المجلس الأعلى للحسابات بإعداد مشروع المؤسسة الاستشفائية للمركز الاستشفائي الإقليمي المحمدية والعمل على تفعيل دور هيئات التشاور والدعم طبقا للنصوص التنظيمية الجاري بها العمل .

بناية المستشفى غير ملائمة  ومساحتها ضيقة

وبخصوص البنايات، أظهرت المراقبة عدة نواقص على مستوى البناية الرئيسية المحتضنة للمركز الاستشفائي، تتجلى بالخصوص في وجود البناية الرئيسية للمركز الاستشفائي في موقع جغرافي غير ملائم. إذ تقع البناية الرئيسية على مشارف الشارع الرئيسي لمدينة المحمدية وعلى مقربة من خطوط السكك الحديدية، وتتعرض نتيجة لذلك للضجيج المرتبط بحركة العربات والقطارات. هذه الوضعية تتناقض مع مقتضيات قرار وزير الصحة رقم 1693.00 بتاريخ 02 نونبر 2000 المحدد لمعايير البناء والتجهيز والسلامة في المرافق العلاجية، والتي نصت على أن الموقع الاستشفائي يجب أن يكون "مستقلا وبعيدا عن مصادر التلوث والضوضاء وأي نوع من المضار…" .

 كما سجل التقرير  ضيق مساحة المركز الاستشفائي، التي لا توفر فضاءات كافية للمصالح والوحدات الاستشفائية للعمل في أحسن الظروف. ومن أجل تدارك النقص،وضعت السلطات المحلية رهن إشارة المركز الاستشفائي بناية تم تخصيصها لوحدة تصفية الكلى، كما أنشأت مؤسسة محمد الخامس للتضامن بناية أخرى لتشخيص وعلاج الأمراض المزمنة. لكن بالرغم من هذه التدابير،لازالت تعاني عدة مصالح من ضيق الأماكن المخصصة لها، كما أن مصالح أخرى لا تزال متواجدة في الطابق تحت الأرضي كما هو الشأن بالنسبة للصيدلية والمطبخ والمكاتب الإدارية.

أكثر من هذا فالتقرير أكد بنيات  المستشفى غير ملائمة لحاجيات المصالح والوحدات الاستشفائية. و إن التصميم الهندسي الذي تم اعتماده للبناية منذ خمسينات القرن الماضي لا يستجيب للحاجيات الحالية، ولا إلى أهمية ومستوى الخدمات العلاجية التي أصبح يضطلع بها المركز الاستشفائي.  حيث يواجه العاملون بالمستشفى عدة صعوبات بسبب الإكراهات التي يطرحها التصميم الهندسي غير الملائم لتقديم الخدمات العلاجية، على مستوى عدة مصالح. نذكر منها أولا مصلحة المستعجلات، إذ يتسم المدخل الوحيد لهذه المصلحة بصعوبة دخول وخروج سيارات الإسعاف بالإضافة إلى موقعها المفتوح مباشرة على الطريق العام. ونظرا لغياب مساحة كافية لوقوف السيارات وعدم توفر مدخل المصلحة على مسار دائري يسمح بخروج سلس لسيارات الإسعاف، يتم أحيانا إنزال وإركاب المرضى في الشارع أي خارج المستشفى في ظروف لا تضمن احتراما لكرامتهم وخصوصيتهم .

وثانيا مصلحة المركب الجراحي، التي تتكون من ستة غرف للعمليات، أربع منها مخصصة للمستعجلات والبرنامج والعمليات القيصرية. لكن لا تتوفر على غرفة لإيقاظ المرضى من المخدر بعد الانتهاء من العمليات الجراحية حيث يظل هؤلاء في نفس الغرفة أو يوضعون في الممرات في انتظار استفاقتهم.

من جانب آخر، أظهرت المراقبة أن القاعات الجراحية غير مصممة بشكل يسمح بمرور العاملين ونقل التجهيزات من ممرين مختلفين طبقا لمبدأ "المشي إلى الأمام"، وهو مبدأ أساسي في عملية التعقيم.

وثالثا مصلحة جناح طب النساء والتوليد، حيث تصميم هذا الجناح ومساحته الضيقة لا يستجيبان لمتطلبات هذا النوع من الاختصاصات، لا سيما وأن المستشفى يستقبل عددا كبيرا من النساء في طور الولادة. كما يفتقر هذا الجناح لوحدة استقبال. بالإضافة إلى ذلك، فإن ضيق غرفة ما قبل الولادة لا يوفر الخصوصية الضرورية للأمهات.

رابعا مصلحة الصيدلة. إذ تتواجد صيدلية المستشفى أيضا بالطابق التحت أرضي في مكان لا تتوفر فيه شروط التهوية، ومعرض باستمرار للرطوبة وتسربات المياه من قنوات الصرف الصحي، بالإضافة إلى مياه الفيضانات. هذه الوضعية تتنافى مع المعايير لمنصوص عليها في قرار وزير الصحة رقم 902.08 بتاريخ 21 يوليوز 2008 بتحديد المعايير التقنية المتعلقة بإقامة المحل المخصص لإيواء الصيدلية والشروط المتعلقة بالصحة والمساحة.

خامسا مصلحة المنشآت التقنية، حيث أظهرت مراقبة المركز الاستشفائي وجود عدة نقائص على مستوى بعض المنشآت الحيوية والتي تتجلى بالخصوص في عدم ملاءمة قنوات المياه والتطهير السائل، حيث يعاني العاملون والمرضى في المركز الاستشفائي من عدم توفير الماء الساخن في مختلف المرافق الصحية في المستشفى، كما أن قنوات المياه والتطهير السائل بالبناية متهالكة وتتسبب باستمرار في تسربات للمياه، والتي لم تفلح إدارة المستشفى في الحد منها رغم التدخلات المستمرة . للإشارة، لم يتم ربط البناية الرئيسية للمركز الاستشفائي بشبكة الصرف الصحي ،حيث يتم صب المياه العادمة للمستشفى في حفر صحية.

كثرة الانقطاعات الكهربائية

كما يتسبب سوء توزيع شبكة الكهرباء داخل المستشفى في انقطاعات متكررة للكهرباء، مما يعطل عمل عدد من المصالح، لا سيما المركب الجراحي ومصلحة الفحص بالأشعة. وقد كان جزء من شبكة التيار الكهربائي يتزود مباشرة من شبكة الإنارة العمومية لعدم قدرة المحول الكهربائي على توفير التيار الكافي لتشغيل مختلف التجهيزات قبل إنشاء المحول الجديد. هذه الوضعية تسببت في انقطاعات قصيرة معرضة للتلف عددا من التجهيزات والمنشآت التقنية كالمصعد وآلة الفحص بالأشعة وآلة التعقيم.

مصعد معطل في غالب الأحيان

يتوفر المستشفى على مصعدين إلا أن أحدهما لم يتم تشغيله لعيب في التصميم، بينما يتعرض المصعد الآخر للعطل باستمرار، ويظل أحيانا معطلا لمدد طويلة تتجاوز أحيانا ثلاثة أشهر، الأمر الذي يطرح صعوبات كبيرة للعاملين وللمرضى، لا سيما بعد إجراء العمليات الجراحية، حيث يتم نقل المرضى والنساء حديثات الولادة إلى الطابق العلوي محمولين على الأكتاف من طرف ذويهم أو أعوان الحراسة. وتجدر الإشارة في هذا الصدد إلى عدم إبرام أي عقد للصيانة من طرف نيابة وزارة الصحة بسبب عدم كفاية الاعتمادات التي تم تخصيصها في هذا الإطار. للإشارة فإن السلالم المتواجدة بالمستشفى لا تتوفر على الاتساع الكافي مما يزيد من صعوبة نقل المرضى عند عطل المصعد . ونظرا لكل ما سبق، يوصي المجلس الأعلى للحسابات باتخاذ التدابير اللازمة لتدارك وتصحيح النقائص التي يعاني منها المركز الاستشفائي الإقليمي على مستوى البنايات والمنشآت.

خصاص في الموارد البشرية والتقنية

أسفرت عملية افتحاص تدبير الموارد البشرية المتوفرة لدى المستشفى الإقليمي المحمدية عن تسجيل الملاحظات انخفاض عدد العاملين بالمركز الاستشفائي في الفترة 2012 – 2016 ، حيث إن هذا العدد انتقل من 240 في2012  إلى 215 سنة  2016.  هذه الوضعية نتجت أساسا عن انخفاض في الأطر شبه الطبية والتي انتقل عددها من122  سنة 2012 إلى 104 إطار سنة 2016 .

كمت تم تسجيل نقص في الموارد البشرية شبه الطبية. وتواجه المصلحة الطبية ومصلحة الجراحة العامة المشتغلة بنظام الحراسة صعوبة بالغة في القيام بمهامها بسبب عدم كفاية الأطر المتوفرة.  ويتفاقم هذا الوضع عند تعويض الممرضين في حالة الإجازة السنوية أو الرخص المرضية. كما يتسبب هذا النقص في عدم ضمان الديمومة في بعض الوحدات كمصلحة الأشعة. كما أن مصلحة الاستقبال والقبول لا تزاول المهام المنوطة بها خارج الأوقات الإدارية القانونية للعمل وخلال عطل نهاية الأسبوع والأعياد نتيجة النقص في أعداد الموظفين.  وتجدر الإشارة إلى أن المركز الاستشفائي لا يتوفر على مساعدة اجتماعية.

وأوصي المجلس الأعلى للحسابات بتغطية النقص الحاصل على مستوى المركز الاستشفائي في الموارد البشرية شبه الطبية، وتعيين مساعدة اجتماعية بالمركز الاستشفائي، والعمل على الاستغلال العقلاني للأطر الإدارية المتوفرة لدى المركز الاستشفائي وتدعيم مصلحة الاستقبال والدخول بالموارد البشرية الضرورية.

أما بخصوص الوسائل التقنية، فقد أسفر افتحاصها، عن الوقوف على نقص في التجهيزات الطبية بمختبر التحليلات، إذ لا يقوم مختبر التحاليل الطبية بإجراء بعض التحاليل المطلوبة والمتعلقة بالأمراض الجرثومية والطفيلية، وهذا راجع للنقص في المعدات والكواشف الضرورية. كما لا يتوفر المختبر على تلقائية احتياطية، مما يتسبب في توقف أنشطة المختبر في حالة عطل التلقائية المتوفرة أو عند صيانتها الدورية. كما لا يتوفر المختبر على المعدات الكافية الكفيلة بالاستجابة لحاجيات المستشفى فيما يخص تحاليل تعداد الدم الكامل، بالنظر لعدد الاختبارات، التي يتم إجراؤها كل يوم، حيث لا يتوفر إلا على جهازين يتعرضان للعطل بشكل مستمر مما يؤثر في السير العادي للمصلحة. وتجدر الإشارة إلى أن طلبات تحاليل تعداد الدم الكامل، غالبا ما توصف من قبل الأطباء للنساء الحوامل، بغض النظر عن المرضى في الوحدات الأخرى للمركز الاستشفائي .يضاف إليها نقص في نظام الصيانة. فطبقا لمقتضيات المادة 11 من المرسوم رقم 2.94.285 بتاريخ 21 نونبر 1994 المتعلق باختصاصات وتنظيم وزارة لصحة، تتولى مديرية التجهيزات والصيانة مهام صيانة مباني وتجهيزات المستشفيات التابعة لوزارة الصحة. إلا أن المراقبة أظهرت عدم قيام هذه المديرية، على مستوى المركز الاستشفائي الإقليمي المحمدية بالدور المنوط بها على الشكل المطلوب، لا سيما فيما يخص المنشآت الفنية والتي لا يتم تغطيتها بعقود الصيانة الوقائية والتصحيحية لعدم

أزمة اعتمادات

يتوفر المركز الاستشفائي الإقليمي المحمدية على سيارتي إسعاف غير مجهزة طبيا. كما أن الاعتمادات المخصصة لشراء الوقود والتي لا تزيد عن 15.000 درهم سنويا غير كافية، مع تأخر في صرفها لعدة أشهر بعد بداية السنة. نظرا للتأخير المسجل في اعتماد الميزانية، ولا تفي السيارتان المتوفرتان بالحاجيات المطلوبة، لاسيما وأن المستشفى يقوم بترحيل العديد من المرضى والنساء الحوامل إلى مؤسسات أخرى لغياب مصلحة الإنعاش والإحالات من مصلحة التوليد. وأوصى المجلس الأعلى بتدعيم المصالح الاستشفائية بالوسائل التقنية الضرورية لأداء مهامها العلاجية، ووضع نظام فعال للصيانة يضمن استمرار الاشتغال العادي والمستمر للتجهيزات الطبية.

وتتألف الموارد المالية للمركز الاستشفائي الإقليمي المحمدية من عائدات الخدمات العلاجية ومنحتي التسيير والاستثمار المقدمتين من طرف وزارة الصحة. وقد أسفرت دراسة هذه الموارد عن تسجيل انخفاض معدل تغطية نفقات التسيير بالموارد الذاتية للمركز الاستشفائي. حيث انتقل من 69 بالمائة سنة2012  إلى 57 بالمائة سنة 2016 نتيجة تراجع عائدات الخدمات العلاجية من 4.941.335,00 سنة 2012 إلى 3.870.142,00  درهم سنة 2016 بعد تعميم نظام المساعدة الطبية  راميد الذي أصبح يشكل نسبة هامة من الفواتير.  لكن على الرغم من ذلك تم خفض منحة التسيير والتي انتقلت من 3.472.000,00 سنة 2012 إلى مليون درهم سنة 2015 علما أن الوزارة لم تخصص أي اعتماد في هذا الإطار في سنة 2016   وقد تمت تغطية نفقات التسيير بواسطة فوائض السنوات السابقة.

نقائص في فوترة الخدمات العلاجية وتحصيلها

بينت المراقبة أنه لم يتم إصدار فواتير بعض الخدمات العلاجية كتلك المتعلقة بالمستعجلات وفحوصات الأشعة والتحاليل المنجزة من مصلحة التحليلات الطبية وكشوفات الأطباء الاختصاصين، حيث لا يتم إدراجها في البرنامج المعلوماتي المعتمد بمصلحة الاستقبال. كما لوحظ عدم تضمين فوترة الخدمات لجميع مصاريف الاستشفاء في المصلحة الطبية بينما لم يتم إنجازها بالكامل أحيانا.وعلى سبيل المثال، فإن الفارق المسجل بين الفوترة والقبول مهم في الفترة موضوع الافتحاص .حيث بلغ 7.625حالة سنة  2012، و 2.625 سنة 2016  

كما تم تطبيق تعريفة مختلفة عن التعريفات المعتمدة في النصوص التنظيمية طبق المركز الاستشفائي الإقليمي المحمدية تعريفة لبعض الخدمات مخالفة للتعريفة المعتمدة. ذكر على سبيل المثال، ثمن الخدمة المتعلقة بالفحص بالأشعة للركبة أو الرجل الذي حدد في 45 درهم عوض 112,5 درهم.  وقد عزا المسؤولين ذلك للتعريفات المدرجة في النظام المعلوماتي لمصلحة الاستقبال والقبول التي لم يتم تحيينها من طرف المصالح المختصة. وتم تسجيل كذلك نقائص في تحصيل عائدات المستشفى. ويتكلف موظف وحيد باستخلاص المداخيل بالإضافة إلى قيامه بالإشراف على الوفيات داخل المستشفى والأرشيف.ويؤثر النقص الحاصل في الموارد البشرية المؤهلة سلبا في عملية استخلاص العائدات المستحقة للمركز الاستشفائي. وتجدر الإشارة إلى أن المركز لم يشرع في إجراءات تحصيل المستحقات غير المستخلصة بخصوص الفترة  ما بين سنتي  2012 و2016 ، إلا ابتداء من شهر غشت 2016 ، في حين ضاعت على المستشفى المستحقات العالقة للسنوات السابقة لهذه الفترة والتي لم تشملها هذه الإجراءات مما فوت عائدات هامة على المستشفى. وكذا ضياع جزء من العائدات المؤداة في إطار الثالث المؤدي.  وبلغ مجموع الملفات المتعلقة بالصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي لنفس الفترة، ما قدره  647ملفا بقيمة 477.123,20  درهم. لكن بالمقابل لم يتم استخلاص سوى 521 ملفا بمبلغ 363.464,00 درهم. وقد تم رفض 126 ملفا من طرف الصندوق سالف الذكر بما مجموعه 87.092,80 درهم، إذ تم رفض الجزء الكبير منه، والذي بلغ 70.019,00 درهم سنة 2012 نتيجة إرساله من إدارة المستشفى إلى التعاضدية العامة لموظفي الإدارات العمومية خارج الآجال. من جهة أخرى، بلغ مجموع المبالغ المستخلصة من منظمات التأمين الأخرى في نفس الفترة، مبلغ 915.535,00 درهم من مجموع المستحقات بقيمة 1.101.970,00 درهم، حيث يتعين استخلاص181.871,00 درهم من المتأخرات.

وأشار التقرير  إلى تأخر في تحويل منحة التسيير، بالنظر إلى ضعف الموارد الذاتي. حيث يعتمد المركز الاستشفائي بنسبة كبيرة على منحة التسيير المقدمة من طرف وزارة الصحة. إلا أن تحويل هذه المنحة يتم بشكل متأخر ومجزأ مما يطرح إكراهات عدة للمستشفى كتأخره في تسديد فواتيرالممونين. وكذا ضعف منحة الاستثمار لم تتعد منحة الاستثمار المخصصة للمركز الاستشفائي الإقليمي المحمدية 600.000,00 درهم سنويا. وبالرغم من ضعف منح الاستثمار التي رصدت في هذا الإطار للمركز الاستشفائي في الفترة 2016 – 2012 والتي بلغ مجموعها1.200.000,00 درهم، والتي لا تكفي لتغطية حاجيات المركز على مستوى التجهيزات والبنيات التحتية، إلا أنه لم يتم صرفها كليا نتيجة عدم تفصيل اعتمادات ميزانية التجهيز المتعلقة بها .وتأخر في اعتماد الميزانية، حيث تم تسجيل بطء في اعتماد الميزانية مما يؤدي إلى إرباك الإدارة وتعطيل عقد الصفقات المتعلقة بالخدمات والتوريدات الضرورية للسير العادي للمركز الاستشفائي. هذا التأخير يتفاقم إذا تم الأخذ بعين الاعتبار الآجال الإضافية المتعلقة بالدعوة إلى المنافسة التي تفرضها النصوص التنظيمية المتعلقة بإبرام الصفقات العمومية والتي يخضع لها المركز الاستشفائي. وأوصى مجلس جطو بتحيين النظام المعلوماتي لمصلحة الاستقبال والقبول والعمل على فوترة واستخلاص عائدات الخدمات العلاجية. والسهر على تحصيل ديون المركز الاستشفائي طبقا للتشريع والتنظيم الجاري بهما العمل. و اعتماد الميزانية وتحويل منحة التسيير للمستشفى الإقليمي في بداية السنة المالية.

سوء تدبير عمليات الاستقبال وقبول المرضى والمنظومة الإعلامية

أسفرت المراقبة في هذا المجال عن تسجيل مجموعة من النقائص يتمثل أهمهما  في قصور في بنية الاستقبال وضعف وسائل التوجيه. إذ لا يتوفر المركز الاستشفائي على بنية استقبال مناسبة تسمح بالاستقبال الجيد وتوجيه مختلف الوافدين على المركز الاستشفائي. ويتسبب ضعف لوحات التشوير وغيابها أحيانا، بالإضافة الى عدم تخصيص موارد بشرية مؤهلة لمهام الاستقبال وتوجيه المرضى والزائرين، في اكتظاظ في مداخل المستشفى. وتواجد مشاكل في قبول المرضى. حيث يقوم المركز الاستشفائي في هذا الإطار بقبول المرضى في حالات مبرمجة وغير مستعجلة دون إتمام الإجراءات الإدارية الضرورية. ولوحظ أيضا أن بعض المرضى الذين دخلوا المستشفى عن طريق المستعجلات تم تكرار تسجيلهم في المصلحة الطبية ومصلحة العمليات الجراحية. هذه الملاحظة تم الوقوف عليها أكثر في مصلحة الولادات بالنسبة للحوامل وهو ما يؤثر في صحة وصدقية المعطيات المتعلقة بالنشاط الاستشفائي.

وتجدر الإشارة إلى أن المركز الاستشفائي قد استمر بالعمل بشواهد العوز "الاحتياج" إلى نهاية سنة 2016 بالرغم من أن تعميم نظام المساعدة الطبية "راميد" تم الشروع العمل به منذ سنة 2011 وذلك بالقرار المشترك لوزير الداخلية ووزير الاقتصاد والمالية ووزيرة الصحة رقم 5911 بتاريخ 24 يناير 2011 المتعلق بتعميم نظام المساعدة الطبية . بالإضافة إلى عدم التسوية الإدارية لخروج بعض المرضى المستفيدين من الاستشفاء، حيث يتم السماح بخروج العديد من المستفيدين من الاستشفاء دون تسوية وضعيتهم الإدارية تجاه المستشفى عند مصلحة الاستقبال والقبول. كما يتم منح وصل الخروج من بعض المصالح للمرضى في عطل نهاية الأسبوع في حين أن هذا الوصل لا يجب أن يمنح إلا في أوقات العمل العادية لتمكين مصلحة الاستقبال والقبول من تسوية الوضعية الإدارية والمالية للمعنيين بالأمر .

كما سجل التقرير عدم حصول المستشفى على الموافقة المسبقة للعلاجات. إذ لاحظ المجلس الأعلى للحسابات عدم حرص المستشفى على الحصول على موافقة المرضى أو ممثليهم القانونين على العلاجات بواسطة ملء استمارات مخصصة لذلك. ونشير في هذا الصدد إلى أن المادة 58 من قرار وزيرة الصحة رقم 456.11 الصادر في 6 يوليوز 2010 في شان النظام الداخلي للمستشفيات أوجبت على المريض أو ممثله القانوني أن يوقع على استمارة الموافقة على أعمال التشخيص والعلاجات والخدمات المقدمة له خلال إقامته بالمستشفى .

كما لا يتم تسجيل الشواهد الطبية الشرعية على مستوى مصلحة الاستقبال، والقبول يتم تدبير الشواهد الطبية الشرعية من طرف وحدة تضم طبيب مختص. وفي هذا الإطار، تم تسجيل الملاحظات التالية. حيث لا يتم تسجيل أعمال الطب الشرعي من طرف مصلحة الاستقبال والقبول خلافا لمقتضيات المادة 35 من القانون الداخلي سالف الذكر.كما يتم منح الطبيب المذكور المخالصات «QUITTANCES» المخصصة لدفع واجب الشواهد الطبية الشرعية دون أية مراقبة أو تتبع من المصلحة الإدارية. وكذا عدم اعتماد الحراسة بمصلحة الاستقبال وقبول المرضى، إذ لا يتم اعتما د الحراسة من طرف مصلحة الاستقبال وقبول المرضى بعد الساعة الرابعة زوالا وعطل نهاية الأسبوع والأعياد. ويتولى أمين الصندوق في نفس الوقت تسجيل المرضى الوافدين على المستشفى خارج أوقات العمل العادية، واستخلاص مصاريف العلاجات، وهو بذلك يجمع بين مهام الأمر بالصرف والمحاسبة.

وأشار إلى نقائص في المنظومة الإعلامية للمركز الاستشفائي، إذ لا يتوفر المركز الاستشفائي على منظومة إعلامية توفر المعلومات الصحيحة والموثوقة بسبب غياب تصميم مديري للمنظومة الإعلامية ونقص في العتاد المعلوماتي. وقد تم الوقوف على عدة ثغرات في هذا الإطار تتعلق بنقص البيانات والمعلومات عن المرضى كرقم البطاقة الوطنية أو عنوان المريض …وكذا  قصور في تدبير الأرشيف، حيث لا تقوم مصالح الاستقبال وقبول المرضى بتنظيم وتدبير الأرشيف المتعلق بالملفات الطبية للمرضى بالشكل المطلوب، ولوحظ عدم تكليف شخص مؤهل لتدبير وحفظ الأرشيف بالإضافة الى غياب فضاء مخصص لهذا الغرض. وقد وقف المجلس الأعلى للحسابات في هذا الجانب على ركن الملفات في الطابق تحت الأرضي حيث تعرضت للتلف بسبب تسربات مياه قنوات الصرف الصحي. ونشير في هذا الصدد إلى أهمية أرشيف في المؤسسات الصحية والذي قد يتم الرجوع إليه من قبل المرضى والإدارة وكذلك الباحثين.وعليه، أوصي المجلس الأعلى للحسابات بتحسين ظروف استقبال الوافدين على المركز الاستشفائي من طرف مصلحة الاستقبال؛ وضمان ديمومة الخدمات المقدمة من طرف مصلحة الاستقبال وقبول المرضى؛ ووضع منظومة إعلامية تمكن من الربط بين مختلف مصالح المستشفى، وخاصة بين مصلحة الاستقبال وباقي المصالح الطبية؛ والسهر على مطابقة المعطيات المتضمنة في سجلات الفحوصات مع تلك المدرجة في تقارير أنشطة المستشفيات، وذلك لتقديم معطيات تعكس الأنشطة المنجزة فعليا؛ ووضع نظام للأرشيف يمكن من حفظ الملفات الطبية واستغلالها على النحو الأمثل.

تدهور الخدمات الاستعجالية

على مستوى الخدمات الاستعجالية، تم الوقوف على عدد من النقائص . ويتعلق الأمر بضعف في فرز الوافدين على المستعجلات المسار الأحمر والأخضر غير محدد، وهذا ناتج بالأساس عن غياب وحدة تشرف على الحالات المستعجلة تحت إشراف طبيب يسهر على التكفل الطبي في أحسن الظروف. وينتج عن هذا الوضع العرض المباشر لعدد من الحالات غير المستعجلة على الأطباء متسببة في ضياع وقت للأطباء وازدحام كبير في المصلحة، وهو ما يتسبب في نزاعات تعيق السير العادي لهذه المصلحة. كما يتسبب ذلك في استفادة بعض الحالات التي لا تستدعي تدخلا طبيا عاجلا من فحوصات بالأشعة وخضوعهم أحيانا مباشرة للاستشفاء دون سلك مسارات العلاج العادية المعمول بها. وضعف التنسيق في مجال الاستعجال مع المؤسسات الأخرى في الجهة الصحية، إذ لوحظ ضعف التنسيق في تنظيم المستعجلات بين المركز الاستشفائي الإقليمي المحمدية والمؤسسات الصحية الأخرى، لاسيما المركز الاستشفائي الجهوي والمركز الاستشفائي الجامعي. للإشارة، فقد تم اتخاذ إجراءات في مجال المساعدات الطبية الاستعجالية في جهة الدار البيضاء منذ أربع سنوات، لكن المصالح المسؤولة لم تتمكن من الحفاظ على استمراريتها.

من جهة أخرى، فإن مسالك العلاجات الاستعجالية لا يتم احترامها، حيث يقوم أطباء المستعجلات بإحالة تلقائية لكل المرضى عندما لا تتواجد وحدات تتولى تكفلا فعال بهم على المركز الاستشفائي الجامعي عوضا عن المركز الاستشفائي الجهوي، خلافا لمقتضيات المادة 65 من النظام الداخلي للمستشفيات. وعليه أوصي المجلس الأعلى للحسابات بإنشاء وحدة استقبال على مستوى المستعجلات وفرز الحالات المستعجلة من غيرها للتدبير الأمثل لوقت الأطباء وحسن سير هذه المصلحة ؛ وإرساء آليات فعالة للتنسيق بين مصالح المستعجلات في الجهة الصحية لاحترام مسالك العلاجات الاستعجالية والتكفل الجيد بالحالات المستعجلة.

قصور الخدمات الجراحية

يتوفر المركز الاستشفائي على ست غرف للعمليات. ويعمل بهذه المصلحة بالإضافة الى أطباء الجراحة طبيبان متخصصان في الإنعاش وطاقم مساعد يتكون من 23 ممرضا وسجل التقرير انخفاض في عدد العمليات الجراحية باستثناء سنة 2016 والتي عرفت ارتفاعا في عدد العمليات الجراحية المنجزة، فقد عرف نشاط مصلحة الجراحة انخفاضا في الفترة 2012 – 2016 حيث انتقل عدد العمليات الجراحية من 1.892 سنة 2012 إلى 1.732 عملية سنة 2016 . وقد عرف عدد العمليات المبرمجة تراجعا هاما منتقلا من 1.003 عملية سنة 2012 الى 647 سنة 2016، كما عرف معدل العمليات المنجزة في يوم عمل تراجعا حيث انتقل من خمس عمليات إلى 12 سنة 2012. وسجل كذلك  ضعف استغلال المركب الجراحي. إذ مكن افتحاص حصيلة العمليات الجراحية المبرمجة من الوقوف على ارتفاع عدد أيام توقف العمل بقاعات الجراحة بمعدل اشتغال لا يزيد عن 54 بالمائة. هذا المعدل كان في حدود 36 بالمائة سنة 2012 وهو ما يمثل 85 يوم عمل فقط .

كما لوحظ أن بعض غرف العمليات الجراحية لا يتم استغلالها لنقص في بعض التجهيزات الضرورية لإنجاز العمليات الجراحية كالكشاف الضوئي" scialytiques " ومكثف الصور" amplificateurs de brillance . "

 وسجل المجلس الأعلى للحسابات طول فترات التوقف المتعلقة بالعمليات الجراحية المبرمجة بالمركز الاستشفائي مولاي عبد الله بالمحمدية مقارنة بمدد قضاء الرخصة الإدارية السنوية. فقد لوحظ أن توقف العمليات المبرمجة دام لأزيد من أربعة أشهر في سنة 2013. وقد تبين من جهة أخرى من خلال مقارنة فترات التوقف هذه مع الرخص الإدارية السنوية الفعلية للأطر العاملة بمصلحة الجراحة، أن فترات مهمة من هذه التوقفات غير معنية بهذا العذر. وعلى سبيل المثال، في سنة 2013 لم يتجاوز معدل الرخصة السنوية للأطر الشبه طبية في فترة التوقف عشرة أيام لكل إطار.

كما أشار إلى عدم توفر المركز الاستشفائي على وحدة متخصصة للتعقيم حيث تشرف على هذه العملية ممرضة بقسم الجراحة. وأوصى المجلس بالعمل على الاستغلال الأمثل للموارد المتوفرة في المركب الجراحي؛ وبتزويد المركب الجراحي بالتجهيزات الضرورية لاستغلال جميع غرف الجراحة المتوفرة .

ضعف تدبير المصالح الاستشفائية

لوحظ  انخفاض مردودية مصالح الاستشفائية، إذ تميزت الفترة 2012 – 2016 بانخفاض في عدد الخدمات العلاجية المقدمة من طرف المصالح الطبية، حيث تراجع عدد المرضى المقبولين للاستشفاء في المصالح الطبية للمركز الاستشفائي ب 9.893 مريضا، أي بنسبة 8 بالمائة، عن سنة 2012 التي تم خلالها قبول 10.732 مريضا. كما تراجعت مردودية المركز الاستشفائي في مجال الاستشفاء. حيث عرفت سنة 2015 أضعف معدل ملء بنسبة 43,71 بالمائة مقابل 56,32 بالمائة سنة 2012 ، وهو ما يعكس تراجع مردودية المركز الاستشفائي في مجال الاستشفاء .ويعزا هذا التراجع إلى طول آجال مواعيد الاستشفاء والذي يتأثر بعمل بعض المصالح كالجراحة التي يعتبر وتيرة عملها عنصرا مؤثرا في مردودية المصالح الطبية. كما لوحظت نقائص في مسك الملفات المتعلقة بالاستشفاء، إذ  لوحظ نقص المعلومات في ملفات الاستشفاء حيث إن استمارة العلاجات لا يتم ملؤها من طرف الأطباء، خصوصا بالمعلومات المتعلقة بنوعية التدخلات الطبية والجراحية وفحوصات الأشعة والتحاليل الطبية مما لا يسمح برصد كل العلاجات المنجزة من طرف المركز الاستشفائي. وقد لوحظ في هذا المجال تسليم الشخص المكلف بالأرشيف والمخزن الملفات الطبية عوضا عن المصلحة المكلفة المصلحة المكلفة بالأرشيف الطبي تطبيقا لمقتضيات المادة 60 من النظام الداخلي للمستشفيات .للإشارة، فإن عدة ملفات تم الاحتفاظ بها على مستوى المصالح الطبية ولم يتم تسليمها لمصلحة المكلفة بالأرشيف الطبي خلافا لمقتضيات المادة السالفة الذكر. وسجل التقرير عدم قبول المريضات في مصلحة بالأمراض العقلية. إذ لا تستقبل مصلحة الأمراض العقلية المريضات المصابات بالأمراض العقلية حيث يتم تخصيص مرافق المركز الاستشفائي حصريا للذكور. ويرجع ذلك حسب مسؤولي المستشفى إلى عوائق أمنية وعدم توفر الموارد البشرية المؤهلة. لذلك، أوصي المجلس الأعلى للحسابات باتخاذ التدابير الضرورية للرفع من مردودية المصلحة الطبية بالتنسيق مع المصالح الأخرى؛ والحرص على المسك الجيد والشامل لملفات الخدمات الاستشفائية في المصلحة الطبية؛ واتخاذ التدابير الضرورية لقبول الاناث في مصلحة بالأمراض العقلية.وسجل كذلك انخفاض في عدد الفحوصات المنجز ة. حيث لاحظ المجلس انخفاضا الاستشارات الطبية المنجزة في سنة 2016 مقارنة بسنة 2015 حيث تم إنجاز 27.427 فحصا مقابل 36.655 سنة 2015 ، ويرجع هذا الانخفاض بالأساس الى تراجع عدد استشارات طب الأسنان والتي تقلصت ب 27 % واختصاص أمراض النساء والتوليد وطب العيون والأذن والحنجرة ب 20 %. بالإضافة إلى ذلك لم تقدم أي استشارة طبية في تخصص المسالك البولية لمغادرة الطبيب الوحيد الممارس في المستشفى . إضافة  إلى نقائص في نظام المواعيد، إذ لوحظ عدم تحيين برنامج المواعيد حيث إنه لازال يشير الى أطباء غادروا المستشفى لبلوغ سن التقاعد أو الاستقالة. بينما هناك عدة تخصصات لا يتم الإشارة لها في هذا البرنامج كطب العيون وأمراض الفم. كما لم يتم تحيين أماكن الاستشارات الطبية والتي أصبح جزء منها يتم في مركز معالجة الأمراض المزمنة كأمراض المفاصل والغدد. كما لوحظ عدم احترام بعض الأطباء لبرنامجهم مما يتسبب في تأجيل المواعيد علما أنه لا يتم الإخبار المسبق للمرضى.كما أنه لا يتم احترام المواعيد للوصول المتأخر لبعض الأطباء. وسجل عدم كفاية أيام الفحص وتحديد أجال طويلة لمواعيد الكشف، حيث لاحظ المجلس الأعلى للحسابات عدم كفاية أيام المخصصة للاستشارات الطبية في بعض التخصصات حيث لا يتم برمجة سوى يوم واحد بالنسبة لأمراض الجلد بالرغم من توفر المركز الاستشفائي على طبيبين في هذا التخصص. هذه الملاحظة تنطبق أيضا على تخصص العظام وتخصص أمراض النساء والتوليد من جهة أخرى، حيث لا يتم تعليق برنامج الاستشارات المتعلق بأمراض الفم بالرغم من توفر المستشفى على ستة أطباء للأسنان. هذه النقائص التي تسبب الاكتظاظ في مركز الاستشارات الطبية الخارجية تبرز عدم الأخذ بعين الاعتبار حاجيات الساكنة من الاستشارات الطبية في برامج الفحص مما يتسبب في طول مدة المواعيد حيث وصل عدد أيام انتظار موعد في تخصص العيون إلى 90 يوما وفي تخصص الغدد إلى 70 يوما وفي أمراض المفاصل إلى 61 يوما.

كما سجل التقرير إنجاز بعض الكشوفات الخارجية خارج مركز الفحوصات. حيث تم إنجاز عدد من الفحوصات الطبية الخارجية المتخصصة داخل المصالح الاستشفائية )أمثلة. مصلحة طب الأطفال، طب النساء والتوليد(، لكن تجميع الاستشارات على مستوى مركز التشخيص من شأنه التدبير الجيد لوقت الأطباء وتفادي الاكتظاظ داخل المستشفى.

ضعف مردودية أطباء الأسنان

يتبين من خلال تحليل أنشطة أطباء الأسنان بالمستشفى الإقليمي ضعف مردوديتهم، ففي فترة 2012 – 2016  لم يتجاوز المعدل الأسبوعي للاستشارات 21 استشارة لكل طبيب، وقد عرفت سنة 2016 انخفاضا حادا حيث لم يتجاوز عدد الفحوصات الخارجية ست فحوصات في الأسبوع. ولم يتم القيام بأي إجراء من طرف المركز الاستشفائي لتغيير هذه الوضعية. وكذا نقائص في نظام المواعيد، فلتدبير المواعيد وضعت وزارة الصحة نظاما رقميا لإدارة المواعيد "موعدي" رهن إشارة المرضى والذي يمكنهم من أخذ مواعيد عبر الأنترنت أو الهاتف وقد تم تكليف موظفتين بالإشراف على وحدة لإدارة مواعيد الفحوصات بالمركز الاستشفائي. وسجلت الملاحظات التالية في هذا الإطار. وقد لوحظ تحديد المواعيد المتعلقة بالكشف بالأشعة والصدى ومواعيد الفحوصات الخارجية مباشرة من طرف المسؤولين دون تنسيق مع مصلحة الاستقبال والدخول. وقد سجل بهذا الخصوص طول المواعيد الخاصة بفحوصات الكشف بالصدى المحددة من طرف الطبيبة رئيسة المصلحة، والتي وصلت في بعض الحالات إلى خمسة أشهر. كما لا يزال أخذ المواعيد مباشرة من المصالح بشكل مستقل عن وحدة إدارة المواعيد التابعة لمصلحة الاستقبال والقبول كمصلحة الاشعة والتحاليل الطبية والأسنان… إضافة إلى عدم اعتماد تدابير لرصد احترام تواريخ المواعيد، لاسيما بين طالبي المواعيد والمستفيدين الفعليين من الفحوصات المنجزة، ومقارنة أرقام قبولهم، والفترات الزمنية ؛ وتواجد أخطاء كثيرة في اختيار التخصص عند أخذ المواعيد، كالخلط بين جراحة الأطفال وطب الأطفال وهو ما يتسبب في اضطرابات في برمجة الفحوصات، وتأجيل المواعيد من طرف الأطباء دون اعلام المرضى وهو ما يؤثر في تدبير المواعيد حيث يتم تعيين مواعيد بعيدة لتعويض المواعيد المعينة سلفا. وكذا عدم توفر مركز الفحوصات الخارجية المتواجد خارج المستشفى على أمين الصندوق مما يضطر المرضى للذهاب إلى المستشفى لأداء ثمن الكشف الطبي قبل الرجوع الى المركز المذكور للفحص مما يزيد من معاناتهم. وأوصى المجلس الأعلى للحسابات بالحرص على إنجاز كل الفحوصات الخارجية داخل مركز الفحوصات؛ واتخاذ التدابير اللازمة لتحسين جدول برمجة الفحوصات الخارجية للأطباء للرفع من مردوديتهم؛ وتعيين أمين صندوق بمركز الفحوصات الخارجية لتفادي تنقلات المرضى، وتحسين نظام تدبير المواعيد واتخاذ الإجراءات اللازمة لخفض آجال مواعيد الفحوصات الطبية.

 مصلحة الصيدلية الاستشفائية

سجل التقرير تحديد غير عقلاني لحاجيات المركز من الأدوية والمستلزمات الطبية، إذ يتم سنويا تحديد حاجيات المركز الاستشفائي من الأدوية بناء على لوائح أدوية يتم إرسالها من الصيدلية المركزية لوزارة الصحة، وقد وقف المجلس الأعلى في هذا الإطار على المبالغة في الطلبيات حيث أن الاعتمادات المخصصة في هذا الجانب يتم تحديدها مسبقا من طرف وزارة الصحة في غياب أية معايير مبنية على الاستهلاك الحقيقي للمركز الاستشفائي. هذه الوضعية أدت إلى ارتفاع مستوى تبادل الأدوية مع المراكز الاستشفائية الأخرى في الفترة 2013 -2016  حيث بلغت الأدوية التي قدمتها صيدلية المستشفى ما قيمته 2.398.407,90 مقابل 486.460,90 درهما قيمة الأدوية التي استلمتها في هذا الإطار بفارق 1.911.947 درهم. وهكذا فقد بلغت قيمة المواد التي تم منحها للمستشفيات الأخرى 42 بالمائة من استهلاك المركز للأدوية خلال سنة 2014. كما أمن أماكن تخزين الأدوية لا تحترم المعايير المطلوبة في هذا المجال، إذ  يتم تخزين الأدوية في عدة أماكن متباعدة داخل وخارج بناية المستشفى يصعب الوصول اليها من طرف مختلف العاملين في مصالح المستشفى. كما تتواجد ثلاث محلات لمخزون الأدوية والمستلزمات الطبية بالطابق تحت الأرضي، مما يخالف مقتضيات الدورية المحددة للمعايير المعتم دة بصيدليات المستشفيات . وتفتقر الصيدلية الى تجهيزات الترتيب والى غرفة تبريد لحفظ بعض الأدوية مما يضطر العاملين بوضع الأدوية في غرفة التبريد الخاصة بالمطبخ. إضافة إلى  ارتفاع كمية الأدوية المنتهية الصلاحية. إذ  بلغت قيمة الأدوية المنتهية الصلاحية على مستوى المركز الاستشفائي في الفترة 2012 – 2016 ما قيمته 1.833.184,95 درهم. وقد بلغت في سنة 2015 ما قيمته 705.339,65 درهم كما تم تسجيله على مستوى المحاضر المتعلقة بإتلاف الأدوية المنتهية الصلاحية وهذا ما يؤكد التحديد الغير العقلاني لحاجيات المركز فيما يخص الأدوية والمستلزمات الطبية. إضافة إلى ضعف تتبع استعمال الأدوية، حيث لوحظ أن السجلات المتعلقة باستعمال الأدوية التي يتم تقديمها للمرضى داخل مختلف المصالح لا يتم مسكها بالشكلالمطلوب. وعلى سبيل المثال لم يتم تسجيل معلومات عن الأدوية التي تم استعمالها في مصلحة المستعجلات حيث لوحظ غياب سجلات المواد المخدرة. كما أن وصفات الأدوية الخاصة بالمرضى خلال فترة الاستشفاء لا يتم إيفادها تلقائيا لصيدلية المستشفى خلافا لمقتضيات دورية وزارة الصحة رقم 146/DHSA بتاريخ 16 أكتوبر 2011 والمتعلقة بتحسين وصفات الأدوية للمرضى خلال الاستشفاء بالمستشفيات .وأوصي المجلس الأعلى للحسابات بحصر قائمة الأدوية والأجهزة الطبية بناء على الحاجيات الحقيقية والضرورية لسير المركز الاستشفائي؛ واتخاذ الإجراءات الضرورية من أجل تفادي انتهاء صلاحية الأدوية الموجودة بمخازن المركز .

ورقة تقنية وتاريخية عن المستشفى

يعود بناء المركز الاستشفائي مولاي عبد الله بالمحمدية إلى سنة 1952 ، وقد تم الشروع في تسييره كمصلحة من مصالح الدولة المسيرة بطريقة مستقلة (سيكما) منذ سنة 1995 . ويقدم خدمات العلاج لساكنة تناهز 422.000 نسمة بطاقة استيعابية تصل إلى 148 سريرا . ويضم المركز الاستشفائي الإقليمي بالإضافة إلى المستشفى الرئيسي مركزا للفحص والتشخيص تجرى فيه الفحوصات الطبية المتخصصة ومركزا لتشخيص وعلاج الأمراض المزمنة ووحدة لتصفية الكلى ومركزا للرصد المبكر لسرطان الثدي وعنق الرحم كما يتبع للمستشفى الإقليمي كذلك بمقتضى اتفاقية مركز صيني للوخز بالإبر.

ويتوفر المركز الاستشفائي الإقليمي على طاقم طبي مكون من 62 طبيبا في مختلف التخصصات و 103 من الأطر شبه الطبية إلى جانب طاقم إداري مكون من 17 موظفا. وقد بلغت ميزانية التسيير 10.600.000,00 درهم برسم السنة المالية  2016